| Главная » Статьи » Профилактика диабета |
Профилактика диабета
Проблема сахарного диабета (СД) приобретает в последние годы все большую актуальность, что обусловлено постоянно возрастающим числом людей, страдающих этим заболеванием, хроническим характером течения болезни, частым развитием микро- и макрососудистых осложнений, ведущих, в свою очередь, к существенному сокращению продолжительности жизни больных при ухудшении качества жизни. Одной из важнейших задач современной медицины является разработка методов эффективной профилактики СД и предупреждения осложнений болезни – микро- и макроангиопатий. В последние годы были опубликованы результаты крупных исследований, в которых была изучена возможность предотвращения развития СД как 1, так и 2 типа, а также доказано, что осложнения диабета возможно предотвратить. К сожалению, несмотря на большие надежды медицинской общественности, возлагавшиеся на исследования по разработке подходов к профилактике СД 1 типа, они завершились неудачей. В последние годы появилась возможность предсказывать развитие болезни до появления клинических симптомов. Этот метод заключается в проведении анализа на наличие повышенных титров антител к ряду антигенов, таких как островковые клетки поджелудочной железы, тирозин фосфатаза и декарбоксилаза глютаминовой кислоты. Показано, что при выявлении повышенного титра всех перечисленных антител можно с высокой степенью достоверности предсказать клиническую манифестацию СД 1 типа в течение ближайших месяцев либо лет. При этом особенно высокая вероятность заболеть диабетом отмечается у лиц с отягощенным анамнезом по данному заболеванию, т. е. у близких родственников, а также при наличии определенных генетических маркеров, связанных с системой HLA. Эти исследования привели к пересмотру превалировавшей ранее точки зрения о том, что СД 1 типа развивается остро в течение непродолжительного времени. Действительно, клиническая картина болезни формируется достаточно быстро, однако разрушение островковых клеток поджелудочной железы без развития клинических симптомов и гипергликемии происходит в течение от нескольких месяцев до нескольких лет, и гипергликемия развивается только при разрушении около 80% островковых бета-клеток. Таким образом, появляется «окно возможности» для профилактики диабета. Исходя из этих соображений в странах Западной Европы и Северной Америки были проведены крупные исследования, цель которых – изучение возможности предотвращения развития клинически выраженного СД 1 типа у лиц с нормогликемией, но при этом с высоким риском диабета согласно описанным выше критериям. В одном исследовании (DPТ-1) таким людям назначалось введение небольших, не вызывающих снижения уровня гликемии доз инсулина, – как парентерально, так и перорально. На основании экспериментальных данных предполагалось, что введение небольших доз инсулина будет способствовать уменьшению аутоиммунной агрессии и предотвращению развития диабета. Во втором крупном исследовании изучалась возможность протективного действия никотинамида как средства профилактики СД 1 типа. К сожалению, в обоих этих исследованиях не удалось показать снижение риска развития заболевания благодаря профилактическим подходам. Таким образом, в ближайшее время говорить о реальной возможности предотвратить развитие клинически явного СД 1 типа нельзя. Повидимому, необходимо проведение дальнейших исследований, направленных на выяснение этиологических факторов развития заболевания (в т. ч. внутриутробных, вирусных, связанных с воздействием внешней среды). Далее, уже на основании полученных данных, следует разрабатывать новые принципы профилактики болезни. В настоящее время основные усилия эндокринологов необходимо сосредоточить на достижении стойкой длительной компенсации углеводного обмена у пациентов, страдающих СД 1 типа, с помощью интенсивной инсулинотерапии и предотвращении таким образом осложнений заболевания. Вместе с тем результаты исследований, в которых изучалась возможность предотвращения СД 2 типа, являются весьма обнадеживающими. Это представляется особенно важным, поскольку в последние годы в большинстве стран мира отмечается неуклонная тенденция к увеличению заболеваемости и распространенности именно СД 2 типа. Такие исследования стали возможными после получения убедительных данных, свидетельствующих о том, что СД 2 типа представляет собой стадийно развивающийся патологический процесс, в основе которого лежат нарушение чувствительности тканей к инсулину (инсулинорезистентность) и снижение секреции инсулина бета-клетками островковых клеток поджелудочной железы. Формированию клинически явного диабета 2 типа предшествует стадия предиабета, характеризующаяся нарушением толерантности к глюкозе (выявляется при проведении теста на толерантность к глюкозе) либо некоторым повышением гликемии натощак (при исследовании гликемии только натощак – согласно рекомендациям Американской диабетической ассоциации), однако значения гликемии при этом не достигают уровней, позволяющих диагностировать диабет. С другой стороны, определены группы лиц, у которых значительно повышен риск развития СД 2 типа. Прежде всего, это люди старшего и пожилого возраста, с ожирением или избыточной массой тела, имеющие отягощенный семейный анамнез по диабету. Особый интерес в этом плане представляют результаты опубликованных в последнее время крупных интервенционных проспективных исследований. В исследовании, завершенном в Финляндии, лица с нарушением толерантности к глюкозе были разделены на 2 группы. Пациентам первой группы было рекомендовано существенно изменить свой образ жизни, прежде всего, снизить массу тела и увеличить физическую нагрузку. Вошедшие во вторую группу продолжали придерживаться обычного режима питания и физической активности. Через 3,2 года наблюдения было показано, что модификация образа жизни приводила к снижению риска развития клинически явного СД 2 типа в первой группе лиц на 58%. Схожее по дизайну исследование (DPP) проводилось в Соединенных Штатах Америки. Лица, включенные в это наблюдение, были несколько моложе, с большей массой тела и представляли различные этнические группы по сравнению с исследованием в Финляндии. При этом все имели нарушенную толерантность к глюкозе и были разделены на 3 группы. В первой проводилась коррекция образа жизни, во второй – назначался бигуанид метформин, а третья группа являлась контрольной. Срок наблюдения составил 2,8 года. При этом было показано, что наименьший риск развития клинически явного СД 2 типа отмечался в группе лиц, у которых проводилась только модификация образа жизни, – риск диабета у них снижался на 58% по сравнению с контрольной группой. В группе людей, получавших метформин, риск формирования СД 2 типа снижался на 31% по сравнению с контрольной группой. Следует отметить, что модификация образа жизни в первой группе приводила к снижению массы тела на 7% от исходной у 50% лиц, а 74% в этой группе следовали рекомендациям относительно увеличения физической активности до 150 мин нагрузки умеренной интенсивности в неделю, что явилось наиболее эффективным профилактическим подходом даже по сравнению с приемом метформина. Данные о положительном влиянии диеты и физических упражнений, как методов профилактики диабета 2 типа, были получены и в исследовании, проведенном в Китае (Da Qing Study). Так, 6-летнее наблюдение показало, что в группах с нарушенной толерантностью к углеводам следование диете снижало риск развития диабета на 31%, увеличение физической активности – на 46%, сочетание диеты и физических упражнений – на 42%. Отмечалось также, что блокада ренин-ангиотензиновой системы после назначения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АТФ) или блокатора рецепторов к ангиотензину II снижают риск развития СД 2 типа, однако эти данные требуют подтверждения в крупных специально спланированных исследованиях. Исходя из результатов приведенных исследований можно заключить, что наиболее эффективным, с медицинской и экономической точки зрения оправданным подходом к предотвращению СД 2 типа является модификация образа жизни, направленная на снижение массы тела на 5-10% от исходной и поддержание умеренной физической активности – 30 мин в день. В то же время назначение медикаментозных средств для профилактики манифестации диабета 2 типа не представляется оправданным. С другой стороны, поражение сосудов является превалирующей причиной инвалидности и смертности у больных диабетом, особенно у лиц, страдающих СД 2 типа (ведь именно пациенты с этим типом заболевания составляют 90-95% больных). Основными направлениями профилактики микрососудистых и сердечно-сосудистых осложнений у больных СД, эффективность которых подтверждается с позиций «доказательной медицины», являются: контроль и коррекция гипергликемии, дислипидемии, артериальной гипертензии, воздействие на реологические свойства крови, нормализация массы тела, адекватная физическая нагрузка, борьба с курением. Принимая во внимание убедительно доказанное положительное влияние нормализации гликемии в плане предотвращения развития и прогрессирования микрососудистых осложнений сахарного диабета, следует стремиться к достижению нормогликемии при проведении комплексного лечения пациентов, страдающих СД 2 типа, несмотря на отсутствие в настоящее время убедительных данных о возможности предотвратить таким образом сердечно-сосудистые заболевания. Сегодня в результате завершенных многоцентровых клинических исследований не вызывает сомнений роль нормализации артериального давления – одного из важнейших направлений предупреждения сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом. При этом было показано, что агрессивная терапия артериальной гипертензии приводит к существенному снижению риска развития инфаркта миокарда и церебрального инсульта и позволяет снизить уровень сердечно-сосудистой смертности у больных диабетом до показателя, соответствующего общей популяции лиц, не страдающих этим заболеванием. С другой стороны, учитывая повышенный исходный риск сердечно-сосудистых катастроф на фоне сахарного диабета, проведение активной антигипертензивной терапии зачастую оказывается более эффективным, т. е. уменьшает вероятность заболеваемости и смертности по сравнению с аналогичным лечением людей, не болеющих диабетом. Согласно результатам указанных исследований разработаны требования к проведению антигипертензивной терапии у больных сахарным диабетом. Антигипертензивную терапию у больных с СД 2 типа следует проводить при показателях артериального давления 140/90 мм рт. ст. и выше. Согласно рекомендациям Американской диабетической ассоциации (2005) оптимальное артериальное давление у больных сахарным диабетом не должно превышать 130/80 мм рт. ст. Коррекция развивающейся при этом дислипидемии, прежде всего снижение содержания в крови общего холестерина и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), является одним из приоритетов как в первичной, так и во вторичной профилактике кардиоваскулярных заболеваний при сахарном диабете. В последние годы появилось много данных, полученных при проведении крупных многоцентровых интервенционных исследований, убедительно доказывающих эффективность агрессивной гипохолестеринемической терапии в плане снижения сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у больных сахарным диабетом. При этом эффективность лечения оказалась независимой от исходного уровня холестерина крови. Таким образом, пока предотвращение СД 1 типа остается «недостижимой мечтой», профилактика диабета 2 типа является реальной возможностью. Для этого необходимо выявлять лиц с высоким риском развития заболевания, прежде всего людей с «предиабетом», нарушением толерантности к глюкозе и мотивировать их к изменению образа жизни, режима, характера питания и физической активности, что позволит значительно уменьшить риск развития явного СД 2 типа, будет иметь важное медицинское, экономическое и социальное значение. С другой стороны, комплексное лечение пациентов, страдающих сахарным диабетом, направленное на коррекцию показателей гликемии, артериальной гипертензии, дислипидемии, нарушений реологических свойств крови, приводит к существенному снижению риска развития микро- и макрососудистых осложнений болезни. | |
| Просмотров: 5510 | | |